Hva er irritabel tarm?

IBS er en funksjonell tarmsykdom som rammer en stor andel av befolkningen. Så mange som 10-25% av befolkningen har IBS med en overvekt på unge kvinner og med en fordeling på 3:1 i forholdet kvinner og menn. IBS pasienter lider av smerter i maveregionen, oppblåsthet og et uregelmessig avføringsmønster med både hard og løs avføring. Det er ingen livstruende sykdom, men reduserer livskvaliteten og arbeidsevnen betydelig for den som har sykdommen.
Mekanismene som fører til genereringen av IBS symptomene er trolig basert på flere faktorer. Det kan være en endret kommunikasjon mellom tarmen og hjernen (gut-brain axis) med resulterende forstyrrelser i tarmmotilitet og følsomhet av tarmmukosaen, aktivering av immunsystemet, ubalanse eller dysbiose av tarmfloraen, redusert funksjon av tarmbarrieren (lekk tarm), genetisk predisposisjon, gastrointestinale infeksjoner med påfølgende antibiotika behandling og psykologiske forhold inkludert stress.

FODMAP

Diagnostisering av IBS er ikke så lett, da det ikke eksisterer noen klare biormarkører som gir målbare bevis for sykdommen. Det er derfor viktig å ekskludere andre mavetarm lidelser først og cøliaki og glutenintoleranse er eksempler på dette. Når en IBS diagnose er bestemt er det blitt en etablert praksis ved våre sykehus å sette pasienten på en lav FODMAP diett. Denne dietten ekskluderer en rekke matvarer som inneholder karbohydrater som en vet trigger oppblåsthet og smerter etter matinntaket. Etter en eliminasjonsperiode på ca 6 uker vil en så introdusere en og en matkomponent igjen og observere om det trigger IBS symptomer igjen. Lav FODMAP dietten er forholdsvis komplisert å følge og det er derfor anbefalt at dette gjøres i samråd med en dietetiker eller klinisk ernæringsfysiolog.  

FODMAP dietten hjelper til å redusere IBS symtomene hos 68-­76% av pasientene. Den hjelper imidlertid ikke til å normalisere ubalansen eller dysbiosen som mange IBS pasienter har. Flere studier har vist at IBS pasienter har en redusert mengde av godartede bakterier (laktobacillus og bifidusbakterier). Tarmfloraens godartede bakterier sørger for en lokal produksjon av butyrat i tarmen. Denne produksjonen er viktig for tykktarmens energiforsyning, barrierefunksjonen og forebygging av betennelse og utvikling av tykktarmskreft. Etterhvert har det kommet en rekke studier som viser at en dysbiose i tarmen kan gi langvarige negative helsemessige effekter flere steder i kroppen.
En rekke studier har vist at IBS pasienter har en unormal tarmflora karakterisert som en dysbiose. I en studie på 63 IBS pasienter ved Telemark og Buskerud sykehus ble ca. 2/3 av IBS pasientene karakterisert til å ha en dysbiose som holdt seg forholdsvis konstant over en periode på 2 år (3). I en studie på 63 IBS pasienter ved Lovisenberg sykehus ble det vist at 4 uker med FODMAP dietten resulterte i en endring av mikrofloraen i tykktarmen der sakkarolytisk fermentering ble redusert og proteolytisk fermentering økte. Den totale mengde med kortkjedete fettsyrer i avføringsprøver ble redusert etter 4 uker med FODMAP (4). Generelt er en dysbiose vurdert å være negativt for sykdomsutviklingen hos IBS pasienter og det er ønskelig å finne terapiløsninger som kan fremme veksten av godartede bakterier, redusere graden av dysbiose og generelt gjøre pasienten mer robust overfor diverse matvarer i et sundt kosthold. Prebiotika, probiotika og fekal transplantasjon er omtalt som mulige behandlingsprinsipper for å rette opp en dysbiose og redusere alvorligheten av sykdomsbaserte symptomer.

Hva er årsakene til irritabel tarm (IBS)

I et forsøk på Lovisenberg sykehus er det vist at IBS pasienter hadde en unormal fermentering av laktulose i tykktarmen (2). Laktulose er en ikke-absorberbar disakkarid som gir karakteristiske IBS symptomer. Forsøket viste at bakterie fermenteringen av denne FODMAP substansen var forsinket i tykktarmen hos IBS pasienter i forhold til kontrollgruppen. Denne forsinkelsen skaper et forhøyet osmotisk trykk i begynnelse av tykktarmen med en øking av oppblåsthet og smerter. Dette er et resultat av en ubalanse eller dysbiose i tarmfloraen hos IBS pasienten der den ikke-absoberbare substansen ikke blir nedbrutt av tarmens bakterier på en normal måte. Forfatteren konkluderer med at det vil være nyttig å se på fermenteringsprosessen hos IBD pasienter og finne nye behandlingsmetoder for å forbedre fermenteringskapasiteten i tykktarmen og dermed forbedre tarmfloraen.

Kan prebiotika rette opp dysbiosen?

Det er vist at tarmfloraen hos IBS pasienter har en lavere andel av butyrat produserende bakterier både i avføringen og i prøver som er tatt av tarmmukosaen i forhold til friske personer. Butyrat er den viktigste korkjedete fettsyren som er produsert av bakteriell fermentering av ufordøyd kostfiber eller prebiotika. Butyrat har mange viktige funksjoner i tarmen der den utgjør hele 70% av energibehovet for tarmmukosaen, virker betennelsesdempende og er viktig for oppbygging av tarmbarrieren.
Studier der prebiotika er blitt utprøved på IBS pasienter har ikke gitt entydige resultater. En dobbelt blind og krysset studie på 21 IBS pasienter gav ingen effekt av 6 gram med kortkjedet oligofruktose over en fire ukers periode (5). En randomisert dobbelt blind og placebo kontrollert studie prøvde ut en synbiotisk behandling (probiotika + prebiotika) på 64 IBS pasienter i 4 uker. Probiotika delen besto av en blanding på 9 laktobacillus og bifidus bakteriestaemmer og prebiotka delen besto av langkjedet prebiotka med 2,2 gram inulin + 1,3 gram resistent stivelse (6). Etter 4 uker gav den synbiotiske behandlingen en signifikant bedring av mengden med tarmgass. Mengden tarmgass øker først etter 7 dager for så å bli signifikant redusert etter 4 uker. Dette kan være relatert til at tarmfloraen trenger tid for å tilpasse seg den prebiotiske næringen, men vil så fermentere prebiotikaen mer effektivt med en reduksjon av mengde tarmgass.
En viktig obsevasjon er at forsøk med prebiotika på IBS pasienter ikke har resultert i en øket mengde med bivirkninger i form av oppblåsthet eller øket mengde tarmgass.
Prebiotika kan hjelpe til å rette opp dysbiosen hos IBS pasienter og øke fermenterigskapasiteten slik at denne blir mer normal i tykktarmen. En oppretting av dysbiosen vil antagelig også være avhengig av andre faktorer som også påvirker tarmfloraen. Dette kan være samtidig inntak av probiotika og andre kostholdsfaktorer som antocyaner fra blåbær. I tillegg må man se på kostholdet generelt og utelukke faktroer som kan skade tarmfloraen. 

Langkjedet prebiotika som inulin og resistent stivelse er trolig mest gunstig å bruke for IBS pasienter, da disse vil øke mengden av butyrat samtidig som de vil fermentere gradvis gjennom tykktarmen og dermed redusere faren for utvikling av tarmgass og resulterende luftsmerter. Det er trolig lurt å starte forsiktig med doseringen av prebiotika der en bruker 1-2 gram den første uken for så å øke til 4-6 gram som er vedlikeholdsdoseringen.
Samtidig behandling med probiotika ser ut til å være gunstig. Inulin med en dosering på ca 4-5 gram har vist seg å føre til en signifikant øking av bifidusbakterier i tykktarmen.              

Referanser

1. Sensitivity to wheat, gluten and FODMAPs in IBS: facts or fiction?, Roberto De Giorgio et al., Gut online, June 15th, 2015

2. Low serum levels of short-chain fatty acids after lactulose ingestion may indicate impaired colonic fermentation in patients with irritable bowel syndrome, Ragnhild Undseth et al., Clin Exp Gastroenterol. 2015;8: 303-308

3. Dysbiose ved irritabel tarm syndrom (IBS), Jostein Sauer et al.

4. Low FODMAP diet in IBS: Influence on fecal fermentation, Jørgen Valeur et al.

5. Alteration of the intestinal microbiota as a cause of and a potential therapeutic option in irritable bowel syndrome, J. Kønig et al., Beneficial Microbes, 2014, 5(3): 247-261

6. A randomised clinical trial (RCT) of a symbiotic mixture in patients with irritable bowel syndrome (IBS): effects on symptoms, colonic transit and quality of life, Carmelina Cappello et al, Int J Colorectal Dis (2013) 28: 349-358

 

-